在人工生殖前改善內膜生長

與血流的方法

(Fertility and Sterility Vol. 93, No. 6, April 2010

Akihisa Takasaki,章久高崎醫師/山口大學醫學院研究所)

李永全醫師       阮綜合 醫院生殖中心

學術討論會 2010-4-7

簡介

1. 子宮內膜充足的增長是成功懷孕不可或缺的因素之一.

2. 患者子宮內膜太薄，可能因為正常子宮內膜生長過程受損。

3. 過去研究發現患者子宮內 膜薄懷孕率就低 

4. 然而，改善子宮內膜生長非常困難。 

5. 有關的子宮內膜生長受損 因素資料有限。

6.最近發現子宮內膜薄的病理生理特點，推測機轉可能是由於子宮radial arteies 血流呈現高阻抗,這是在子宮的下行肢動脈

子宮動脈血流方向

Blood supply of uterus: 

Uterine a.

--> Radial a.

--> Arcuate a.

--> Straight a. [in myometrium] ;

--> Straight basilar a.(stratum basalis of endometrium) 

--> Spiral a. [in stratum functionalis ]

7. 過去學者曾假設 ,子宮radial 動脈血流高阻抗，可能誘發損害了內膜腺上皮增長，和結果在血液中血管內皮生長因子（VEGF）的出現下降，這是在人類子宮內膜血管生成調節的一項關鍵因素。

8. VEGF低導致血管發育 差，這反過來又減少了子宮內膜血流量。這樣的惡性循環導致子宮內膜變薄。

9.因此，這可能起因於子宮radial 動脈血流的高阻 抗性造成子宮內膜薄。

10為此，我們針對能提供一氧化氮（NO）的藥物或補充品例如: 

    1)維生素 E   2)L -精氨酸    3)威而剛(sildenafil ) 做 研究增加子宮橈動脈血流

11.維生素 E可以改善毛細血管血流:

      a)  抑制紅血球細胞膜脂質分解

      b)  保護內皮細胞免受氧化壓力性因素影響。 

12. 血管內皮細胞釋放NO 

---> 激活 cGMP(環鳥苷單磷酸）

---> 導致血管平滑肌舒張。 

13. Sildenafil citrate，是第5型的磷酸雙酯酶抑製劑，防止cGMP分解並促進一氧化氮在 血管平滑肌上的作用。

14. L -精氨酸，是一氧化氮的基質物，可增加肝和肢體血流量。 

本研究是作 為一項試驗研究，以調查是否維生素 E，L -精氨酸，或陰道威而鋼治療有可能提高子宮的血流量， 改善子宮橈動脈血流及內膜生長。

材 料與方法

1.山口大學人體試驗委員會對 該研究項目有進行了審查和批准的制度

2.收集患者術前任何組織樣本進行研究前有徵得知情同意

病人篩選

1.共61個不孕症婦女，子宮內膜厚度<8毫米，子宮橈動脈血流有高阻抗性質 （radial  artery [RA-RI] >=0.81被收入研究。

2.子宮內膜厚度和RA-RI在濾泡相晚期測定 （排卵前1-2天),並測定了它們的臨界值

3. 患者有正常月經週期（26-35天）, 23-44歲。不吸煙者和排除主要的醫療疾病包括高血 壓,子宮肌瘤，子宮腺肌病，

或先天子宮異常或有長期使用的任何藥 物包括非類固醇消炎藥。

4.子宮內膜厚度測量.,使用陰道超音波量肌層和子宮內膜交接處的距離

5. 子宮橈動脈血流 RI 是使用陰道超音波綜合脈衝式都普勒陰道掃描儀。 要確定看到的是RA血液流態,要在子宮肌層出現彩色脈衝信號。經過確認該波形是連續的，平均3至5心動週期被選定來計算RI。

6. 對 兩處 RA的數値算平均值，RA-RI 用於統計分析。由於觀察者間多普勒變異係數不足10％，多普勒血流測量被認為再 現性高。

7.有一個子宮內膜厚度和RA之間有顯著負相關，其中測量濾泡相晚期（排卵前1-2天;圖1A）。受試者工作特徵曲線（ROC）分析

8.對於區別子宮內膜是正常還是薄RA-RI提供最佳判斷的敏感性和特異性。

9.RA-RI 域値定在 0.81提供了辨別子宮內膜厚薄最好的檢驗能力組合，因為這時敏感性有89.3％特異性87.6％。

Vitamin E 治療

1.  有25位病患在排卵前1-2天評定為子宮內膜薄(EM<8 MM,RA-RI >=0.81) 從下一次月經週期第一天開始,每天給vit E 600 mg,一天吃三次,吃一個月,同時進行自然週期(n=16)或

clomiphene 治療(n=3),hMG-hCG治療 周期( n=6) 

2. 首先，評估維生素 E治療前與治療中的週期。卵泡的數目

（>=15 毫米）或也測排 卵前1-2天或在hCG注射日的E2濃度。10例對照組，子宮內膜薄（<8毫米），RI>0.81,在隨後的月經週期卵泡相晚期沒有用任何藥物增加血液流量。對照組 包括自然週期（N= 3），HMG+hCG治療週期（N= 4），與 IVF - ET治療週期（N= 3）。

Vitamin E 治療

3.  維生素 E治療 5例有子宮內膜薄的狀況,黃體中期階段（排卵後 6天）取得子宮內膜切片-->研究維生素 E對組織影響:

   -- 腺體上皮細胞的生長

   -- 血管的數目

   -- 血管內皮生長因子的表達

***患者沒有同時治療不孕 。

**排卵當天超音波測定，測尿中LH，與基礎體溫記錄。

**組織樣品用生理鹽水清洗，以清除血液，立即在液態氮冷凍，並存儲在80 C.

**評估腺體上皮增生，使用ImageJ清冼後測量單位面積內腺體上皮細胞數（0.318 mm2/field），以百分比代表該區域每單位面積的腺細胞數量。

**組織血管數目是用免疫組織化學測 CD34的表現來定量。

**血管內皮生長因子VEGF的表現則是用"西方墨點法"來分析

L -精氨酸(L-Arginine)治療

1.   9例患者在濾泡期晚期測得子宮內膜較薄（<8毫米）和子宮血流高阻 力指數（RI>0.81）則從下次月經週期第一天開始給予L -精氨酸（6克/天，每日分4次 口服），直到打破卵針(絨毛膜促性腺激素)誘導排卵那天才停。

2.比較治療前後:

      a) hCG day子宮內膜厚度

      b) hCG day RA - RI

      c) hCG day 卵泡（>15毫米）的數目

      d) hCG day 血清E2濃度

Sildenafil Citrate

(威而鋼Viagra)  治療方式

1. 有12例子宮內膜較薄（<8毫米）和子宮血流高阻力指數（RI>0.81）在晚卵泡期給予 Sildenafil Citrate（Viagra偉哥又叫威而鋼，100毫克/ 天，拆成每天4次，陰道塞劑方式給予）從第一天的月經週期，一直用到常規 IVF - ET治療週期hCG注射當天 

2.卵巢刺激方式是使用 促性腺激素-釋放激素-激動劑-長療程。

3.該威而鋼陰道栓劑從口服錠劑製備而成的。

4.威而鋼口服錠劑被攪和混合溶解在 Hosco S-55 (25 mg sildenafil/1.35 g Hosco S-55; MarUishi Co., Osaka, Japan)。

5.測量比較項目同前 

實驗結果 

1. Vitamin E Treatment

25位病患經維生素 E治療後:

1.   72％病患有改善RA-RI  

2.   52％病患 子宮內膜改善(超過 8毫米)

3.   患者懷孕率20％ (控制組 10 %)

5位提供切片標本顯示:

Vit E 治療後-->

    組織腺體上皮細胞增生  

    組織血管數目提高   

    組織 血管內皮生長因子蛋白表達也增加 

實驗結果 

2. "L -精氨酸"治療

L -精氨酸治療後:

89％改善RA-RI 

67％患者子宮內膜超過 8毫米

11％病人受孕

3. 威而鋼Sildenafil Citrate Treatment

20個患者接受威而鋼陰道塞劑治療:

1.    92％患者改善AR-RI （<0.81）和子宮內膜厚 度（> 8毫米） 

2.    50％患者在威而鋼治療期間懷孕 ( 其實只有6個患者懷孕,別太驚訝! )。

3.    威而鋼有統計學上 顯著的治療效果（見表 1）。 

但是,在控制組並無改善RA-RI 和子宮內膜厚度。

實驗結果 對濾泡生長及E2值的影響

1. 這三種治療(vitamin E, l-arginine, or sildenafil citrate

caused) 不管你合併用在自然週期,IVF,clomiphene cycles, hMG-hCG cycles,

-------對排卵前濾泡數 與 E2值 都沒有顯著影響

討 論

1. 目前的研究顯示，用維生素 E, L -精氨酸, 威而鋼 治療，

均可明顯改善子宮血流和子宮內膜厚度 

2. 子宮血流量是子宮內膜生長的一個重要因素

3.子宮的RA - RI是與子宮內膜厚度 呈負相關 

4.病理生理:

子宮內膜薄可能是由於子宮橈動脈血流高阻抗性

5. 結合pentoxifylline(己 酮可可鹼)和維生素 E可以增加子宮內膜

厚度提高懷孕率

6. 威而鋼改善子宮內膜薄的患者,促進子宮內膜生長及提升懷孕率，但有另一個報告持相反意見

7. 阿司匹靈過去也被研究證 實可以減少子宮血管阻力

8. 低劑量阿司匹靈增加人工授精患者或卵母細胞捐贈後的懷孕率

9.但是也有研究報告，低劑量阿司匹靈治療,沒發現內膜厚度和子宮血流量顯著的改善 

10.低劑量阿司匹靈治療對冷凍後 胚胎移植懷孕率沒有任何顯著影響。(Check et al.)

11. 維生素 E或L -精氨酸治療可改善黃體血流。 

12.本研究中，維生素 E，L -精氨酸，或威而鋼,不論是在自然週期，Clomid週期，hMG-hCG週期，與 IVF - ET週期都沒有造 成卵泡數或血清雌二醇數值重大影響。

13 . 維生素 E，L -精氨酸，或威而鋼通過改善血液流動因而改善子宮內膜生長，而不是刺激卵泡發育或增加血清E2濃度。

14.使用陰道威而鋼的病人沒有反應什麼副作用,雖然常見口服時可能出現的副作 用是低血壓,頭痛......可能是因為改為陰道 給藥而減少這些副作用!